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por
Dr. M. Fatih Okcu, Doctor en Medicina, Maestría en Salud Pública
Si bien los cánceres que se producen en niños y adolescentes
menores de 20 años de edad son relativamente raros (representan
sólo el uno por ciento de todos los cánceres diagnosticados), 1
de cada 300 niños desarrollan cáncer antes de los 21 años de
edad. El hecho de que más del 70% de los niños a quienes se les
diagnostica cáncer sobreviven permite realizar una estadística
destacable: para el 2010, se estima que, en los Estados Unidos,
¡una de cada 250 personas de entre 20 y 39 años de edad será
sobreviviente de cáncer pediátrico! Estas proyecciones, junto
con la información reciente de que dos de cada tres
sobrevivientes padecen uno o más efectos crónicos posteriores
secundarios a la terapia contra el cáncer, pronostican un
importante impacto para la salud pública producido por esta
población.
Los efectos posteriores del cáncer infantil incluyen
complicaciones, discapacidades o resultados adversos que son
resultado del proceso de la enfermedad, de su tratamiento, o de
ambos. Han surgido patrones de los efectos posteriores en grupos
de sobrevivientes de cáncer infantil que han contribuido a
apreciar el cáncer como una enfermedad crónica que implica
recibir atención permanente. Tanto como dos tercios de los
sobrevivientes de cáncer infantil tienen probabilidades de
experimentar por lo menos un efecto posterior, y un cuarto
experimentan un efecto posterior que es grave o que puede ser
mortal. La gravedad de los efectos posteriores puede
ejemplificarse con el reciente hallazgo de un aumento de 10,8
veces la mortalidad de los sobrevivientes a quienes se les
diagnosticó la enfermedad entre 1970 y 1986. Mientras la mayoría
de estas muertes fueron debidas a la reaparición del cáncer
primario, el 21,3 por ciento fueron provocadas por cánceres
secundarios relacionados con el tratamiento, toxicidad cardiaca,
complicaciones pulmonares y otros efectos adversos.
La aparición de efectos posteriores depende de varios factores,
tales como la edad al momento del diagnóstico y la terapia, la
gravedad de la enfermedad inicial, los tipos y las dosis de
quimioterapia, los campos y las dosis de radiación y las
susceptibilidades del paciente individual. Lo que complica el
tratamiento de los efectos posteriores es su naturaleza
variable. Algunos efectos posteriores se identifican en forma
temprana durante el seguimiento en la infancia y en la
adolescencia y se resuelven sin consecuencias. Otros pueden
persistir o desarrollarse durante la edad adulta y convertirse
en problemas crónicos o influir en la progresión de otras
enfermedades. La comprensión de los efectos posteriores se
complica por la constante evolución de los tratamientos a través
de los años. Hay grupos de pacientes, que representan distintas
eras de tratamiento, que pueden experimentar series de efectos
únicos. Actualmente, al momento del diagnóstico, no tenemos la
capacidad de predecir qué niños que padecen cáncer desarrollarán
qué efectos posteriores.
En tabla 1 (pdf) se incluye
una lista de los efectos posteriores seleccionados. Uno de los
efectos más debilitantes es el deterioro cognitivo en niños cuyo
cáncer o su tratamiento comprometió el sistema nervioso central.
Esto incluye particularmente niños con tumores cerebrales y
niños con leucemia o linfoma que recibieron terapia de radiación
o quimioterapia específicas aplicadas en su sistema nervioso
central. Estos pacientes pueden experimentar deterioros de
aprendizaje, dificultades sociales, problemas de ajuste de
comportamiento y discapacidades educativas y vocacionales a
largo plazo. Ya que las leucemias y los linfomas representan
aproximadamente el 40 por ciento de los casos de cáncer infantil
y los tumores del sistema nervioso central representan casi el
20 por ciento, aproximadamente el 60 por ciento de los niños
tienen riesgo de sufrir daño neurocognitivo, especialmente
aquellos que son pequeños al momento de recibir el tratamiento o
que reciben un tratamiento particularmente intenso o prolongado.
El deterioro puede hacerse aparente con el tiempo y puede
incluir la pérdida de cociente intelectual, déficits de memoria
a corto plazo, de velocidad de procesamiento, de integración
visual-motriz, de atención y de concentración. Otros efectos
posteriores importantes incluyen limitaciones psicosociales,
como ajuste deficiente, depresión y desempeño disminuido en el
área de contactos sociales y amistades.
Si bien no podemos predecir qué sobrevivientes de cáncer
infantil desarrollarán qué efecto posterior específico, nuestra
comprensión de los posibles efectos posteriores de cada
sobreviviente sobre la base de los antecedentes de la enfermedad
y del tratamiento es cada vez mayor. En un esfuerzo iniciado por
el Comité de Efectos Posteriores del Grupo de Oncología Infantil
(Children’s Oncology Group (COG) Late Effects Committee),
múltiples fuerzas de tarea específicas de la enfermedad han
desarrollado pautas para dar recomendaciones para la selección y
el tratamiento de los efectos posteriores que pueden surgir como
resultado de exposiciones terapéuticas utilizadas durante el
tratamiento contra enfermedades pediátricas. Estas pautas
representan una declaración de consenso de un panel de expertos
sobre los efectos posteriores del tratamiento contra el cáncer
pediátrico. Las recomendaciones se basan en un estudio
exhaustivo de la literatura y de la experiencia clínica
colectiva de los miembros de la fuerza de tareas, del panel de
expertos y del panel de estudio multidisciplinario (que incluye
enfermeras, médicos, especialistas en comportamiento y asesores
de pacientes y padres). La implementación de estas pautas tiene
el objetivo de generar conciencia de los posibles efectos
posteriores y estandarizar y aumentar la atención de seguimiento
prestada a los sobrevivientes de enfermedades malignas en todo
el rango de edades. Estas pautas son un recurso extremadamente
importante. Se pueden ver en línea en
http://www.survivorshipguidelines.org. En colaboración con
el COG, el Dr. David Poplack, Doctor en Medicina, y compañeros
de trabajo del Centro de Cáncer del Hospital de Niños de Texas (Texas
Children’s Cancer Center) y del Centro de Tecnología de
Colaboración e Interactiva de la Facultad de Medicina de Baylor
(Baylor College of Medicine’s Center for Collaborative and
Interactive Technology) están desarrollando el Pasaporte de
Atención; un recurso en línea para sobrevivientes de cáncer
infantil. El Pasaporte dará al sobreviviente una sinopsis de su
cáncer y de sus antecedentes de tratamiento, listas
individualizadas de posibles efectos posteriores y pautas para
el control. Entre las características adicionales del Pasaporte
se incluirán recursos de información individualizados de interés
particular para el sobreviviente, así como un foro de
sobrevivientes. Se puede encontrar más información acerca del
Pasaporte de Atención en
www.txccc.org/pfc.
La clave para predecir los efectos posteriores y reducirlos o
eliminarlos en última instancia es comprender las
susceptibilidades individuales del paciente a los efectos
colaterales del tratamiento. Los estudios traduccionales
orientados a identificar marcadores biológicos que pueden ayudar
a predecir el desarrollo de ciertos efectos posteriores
constituyen una interesante área de investigación. La variación
Individual en la respuesta a agentes quimioterapéuticos y a la
radiación basada en las diferencias biológicas del paciente es
un área de estudio activo. Esta variabilidad en la respuesta a
los medicamentos se determina, en parte, genéticamente. Se ha
propuesto que la variabilidad en la línea embrionaria del
huésped determina las consecuencias biológicas del tratamiento
contra el cáncer; particularmente el desarrollo de distintos
efectos posteriores a corto y largo plazo. A medida que reunimos
más información proveniente de esta investigación
farmacogenética, las pruebas genéticas para esta variabilidad
pueden facilitar el desarrollo de mejores estrategias para
planificar métodos de tratamiento individualizados para
pacientes pediátricos y adultos que padecen cáncer que
maximizarán el potencial de cura y minimizarán los efectos
secundarios crónicos.
Dr. M. Fatih Okcu, Doctor en Medicina, Maestría en Salud Pública,
profesor adjunto de pediatría de la Facultad de Medicina de
Baylor (Baylor College of Medicine) es oncólogo/hematólogo
pediátrico y director de investigación del Programa de
Sobrevivientes a Largo Plazo del Centro de Cáncer del Hospital
de Niños de Texas (Texas Children’s Cancer Center’s Long Term
Survivor Program). Entre sus intereses de investigación se
cuentan los polimorfismos genéticos que determinan los efectos
del tratamiento contra el cáncer.
Supervivencia al cáncer infantil: Mejora de la atención y de la
calidad de vida. National Cancer Policy Board, Weiner SL, Simone
JV, Hewitt M. Washington, DC: The National Academies Press,
2003.
Oeffinger KC, Eshelman DA, Tomlinson GE, Buchanan GR, Foster BM.
Calificación de los efectos posteriores en sobrevivientes
jóvenes adultos de cáncer infantil seguidos en un entorno adulto
ambulatorio. Cancer. 2000 Apr 1;88(7):1687-95.
Mertens AC, Yasui Y, Neglia JP, Potter JD, Nesbit ME Jr,
Ruccione K, Smithson WA, Robison LL. Experiencia de mortalidad
tardía en sobrevivientes a cinco años de cáncer infantil y
adolescente: el Estudio de Sobrevivientes de Cáncer Infantil. J
Clin Oncol. 2001 Jul 1;19(13):3163-72.
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