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Temas
regulatorios y éticos en el tratamiento en niños
por
Bambi Grilley, Farmacéutica Matriculada,
Profesional de Investigación Clínica Certificada
(CCRP*), Coordinadora
de Investigación Clínica Certificada (CCRC*), Profesional de Seguros
Autorizada (CIP*),
Dra. Stacy Berg y
Cynthia Boudreaux, Master en Educación,
Profesional de Investigación Clínica
Certificada. |
Protecciones de sujetos humanos – Regulaciones
internacionales
Las actuales normas que regulan la investigación con
sujetos humanos tienen como base el Código de Nuremberg publicado en 1947.
Desarrollado como resultado de los juicios de Nuremberg llevados a cabo al final
de la Segunda Guerra Mundial, el código fue desarrollado para evitar los tipos
de experimentación humana realizados por los médicos nazis. El código contiene
10 puntos básicos, muchos de los cuales han sido creados para desarrollar las
normas y las leyes actuales utilizadas para regular la investigación en sujetos
humanos. Los puntos clave del Código de Nuremberg incluyen:
- Es absolutamente esencial el consentimiento
voluntario del sujeto
- El experimento debe ser tal que arroje
resultados provechosos para el bien de la sociedad
- El grado de riesgo que debe tomarse nunca
debe superar aquel determinado por la importancia humanitaria del problema a
ser resuelto por el experimento
- Durante el curso del experimento, el sujeto
humano debe tener la libertad de poner fin al experimento si ha llegado a un
estado en el que la continuación del experimento parece ser imposible.1
Los principios del Código de Nuremberg fueron ampliados por la declaración de
Helsinki, adoptada en primera instancia por la Asamblea Médica Mundial en 1964.
La declaración fue el primer intento de los médicos por regular las actividades
de investigación. Los puntos principales de la declaración incluyen:
- El diseño y la realización de cada protocolo
experimental deben transmitirse para que sean considerados, comentados y
asesorados por un comité designado especialmente, independiente del
investigador y del patrocinador.
- Cada posible sujeto debe ser informado en
forma adecuada acerca de los objetivos, métodos, beneficios anticipados y
posibles peligros del estudio y acerca de la incomodidad que puede
conllevar. Se debe informar al sujeto que tiene la libertad de abstenerse de
participar en el estudio y que tiene la libertad de retirar su
consentimiento para la participación en cualquier momento. El médico debe
obtener luego el consentimiento informado otorgado libremente por el sujeto,
preferiblemente por escrito.
La declaración fue actualizada y revisada en varias ocasiones, la última en
2004.2
En la década de 1980 la Unión Europea (UE) inició un proceso para armonizar
los requisitos regulatorios para desarrollar normas para la calidad, la
seguridad y la eficacia de los medicamentos. Las pautas desarrolladas se
denominan pautas de la Conferencia Internacional sobre Armonización (ICH, por
sus siglas en inglés). La meta última de estas pautas es ofrecer a las empresas
farmacéuticas un método para asegurar la presentación simultánea y la rápida
aprobación regulatoria en los principales mercados del mundo. En las pautas de
la ICH se incluye la sección E6 que se relaciona con la Buena Práctica Clínica.
La sección E6 de la ICH contiene información relacionada con la revisión por
parte de una Junta de Revisión Institucional y un Comité de Ética Independiente
(IRB/IEC, por sus siglas en inglés). La Administración Federal de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha participado activamente en las
pautas de la ICH y, por lo tanto, las pautas reflejan muy estrechamente las del
sistema de los Estados Unidos. A continuación presentamos más información acerca
de los antecedentes de la regulación en los Estados Unidos y de los procesos
resultantes.3
Protecciones a los sujetos humanos – Regulaciones de los Estados Unidos
Leyes que regulan la investigación en sujetos humanos en los Estados Unidos
desarrolladas en respuesta al descubrimiento de técnicas de investigación
inapropiadas utilizadas en el estudio Tuskegee sobre sífilis. El estudio
Tuskegee sobre sífilis incluyó la observación de aproximadamente 400 hombres
afroamericanos pobres en el área rural de Alabama. El estudio sin intervención
continuó incluso después de haber identificado tratamientos efectivos contra la
enfermedad..
Después de la publicación el escándalo, el Congreso de los Estados Unidos
creó La Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de
Investigaciones Biomédicas y Comportamentales (The National Commission for the
Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) que publicó
el “Informe Belmont” en 1979. El informe Belmont identificó tres requisitos de
la quintaesencia para la conducta ética en la investigación utilizando sujetos
humanos:
- Respeto a las personas
- Beneficencia
- Justicia4
En 1991, 16 departamentos federales acompañaron al Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human
Services - DHHS) en la adopción de la regulación 45CFR46 inciso A. Este grupo
uniforme de regulaciones es la Política Federal para la Protección de los
Sujetos Humanos (Federal Policy for the Protection of Human Subjects),
informalmente conocida como la “Regla Común”. La Regla Común:
- Define las responsabilidades de la Junta de
Revisión Institucional (Institutional Review Board – IRB)
- Incluye regulaciones especiales para la
protección de poblaciones vulnerables incluyendo fetos, mujeres embarazadas,
prisioneros y niños
- Ofrece pautas para los componentes del
consentimiento informado, incluyendo:
- Objetivos y procedimientos
- Riesgos
- Beneficios
- Alternativas
- Alcance de la confidencialidad
- Indemnización por lesiones
- Nombre, dirección y número de
teléfono de una persona de contacto
- Confirmación de que la participación
en el estudio es voluntaria.5
Protecciones de Sujetos Humanos en Niños
Como se explicó
anteriormente, los niños se consideran una población vulnerable cuando se los
incluye en la investigación. Si una IRB revisa regularmente una investigación en
la que participan niños, la IRB debe incluir una o más personas que conozcan y
tengan experiencia en el trabajo con niños. Los criterios para la aprobación de
la investigación donde se usan niños por parte de la IRB está codificada en la
regulación 45CFR46.401 (Inciso D). El Inciso D identifica cuatro categorías de
riesgo y beneficios asociados con los correspondientes requisitos para el
consentimiento. Las cuatro categorías exigen que se obtenga el consentimiento
del niño según corresponda. Asentimiento es el acuerdo afirmativo del niño para
participar en la investigación y la mera falta de objeción no debe ser
interpretada como un asentimiento. La IRB debe tomar en cuenta la edad, la
madurez y la condición psicológica de los niños al determinar si dichos niños
son capaces de dar su asentimiento para la investigación. Si la investigación
sostiene la perspectiva de un beneficio directo para los niños y la IRB
determina que algunos o todos los niños no son capaces de expresar su
asentimiento, la obtención del asentimiento no se exigirá necesariamente para
realizar la investigación. El método para obtener y documentar el asentimiento
también lo determina la IRB. En algunas situaciones se utilizan documentos
apropiados para la edad mientras que en otras es adecuado usar documentación de
los padres para el asentimiento del niño. Se han realizado muchos estudios de
investigación para determinar el método más efectivo para obtener el
asentimiento, sin embargo en este momento no hay “una regla de oro”.
Siempre se exige algún tipo de permiso de los padres. A continuación se
incluyen las cuatro categorías y el tipo de consentimiento de los padres:
| Categorías
de riesgo/beneficio |
Tipos de
Consentimiento de los Padres |
| Riesgo mínimo |
Un solo padre |
| Más que un riesgo mínimo con perspectivas de beneficio |
Uno o ambos padres, la decisión debe ser tomada por la
IRB |
| Más que un riesgo mínimo sin perspectivas de beneficio
para el sujeto individual pero posibilidad de arrojar un conocimiento
generalizable acerca del trastorno o enfermedad del sujeto |
Ambos padres deben dar su permiso salvo que uno haya
muerto o no esté disponible |
| Investigación no aprobable de otra manera que presenta
una oportunidad para comprender, prevenir o aliviar un problema serio
que afecta la salud o el bienestar de los niños |
Ambos padres deben dar su permiso salvo que uno haya
muerto o no esté disponible. Además, el DHHS debe aprobar el proyecto
después de consultar con un panel de expertos en las disciplinas
correspondientes y después de dar al público oportunidad para estudiar y
comentar el caso |
Los niños que son pupilos del estado pueden ser incluidos en una
investigación que tiene un riesgo más que mínimo y que no reporta un beneficio
directo para el sujeto sólo si la investigación está relacionada con su
condición de pupilos o si se realiza en entornos donde la mayoría de los sujetos
el estudio no son pupilos. En estas situaciones, el niño debe tener un
representante además de cualquier otra persona que actúe en su nombre en calidad
de tutor.5
Además de las regulaciones especificadas por la regulación 45CFR46 (inciso
D), numerosas organizaciones y organismos han desarrollado y publicado
documentos guía relacionados con la investigación con sujetos humanos en niños.
Entre estos documentos se pueden destacar algunos publicados por la FDA como la
Ley de Modernización de la FDA (FDA Modernization Act),6 tla Regla
Pediátrica 1998 de la FDA (FDA 1998 Pediatric Rule),7 y la Ley de
Equidad en Investigación Pediátrica (Pediatric Research Equity Act)8
todos los cuales recomiendan la investigación en niños en situaciones en que las
opciones terapéuticas son limitadas o están por debajo de lo óptimo.
El desarrollo y la codificación de normas éticas para la investigación con
sujetos humanos son relativamente recientes. Aún más reciente es la definición
más detallada de temas tales como la protección de los niños en la
investigación. Es probable que, a medida que se continúen ampliando las áreas de
investigación, se producirá una madurez en las normas éticas que regulan la
investigación. Es probable que se incluya en este proceso un enfoque más amplio
en la investigación en niños y la manera apropiada de realizar este tipo de
investigación.
Bambi Grilley, Farmacéutica Matriculada (RPh, por sus siglas
en inglés), Profesional de Investigación Clínica Certificada
(CCRP*), Coordinadora de
Investigación Clínica Certificada (CCRC*), Profesional de Seguros Autorizada (CIP*) es Directora de la Oficina de
Protocolo de Investigación Clínica (Clinical Research
Protocol Office). Ayuda a los investigadores a desarrollar
protocolos clínicos y los documentos regulatorios
relacionados. También controla las presentaciones
regulatorias para los más de 300 ensayos clínicos realizados
por el Texas Children’s Cancer Center y por el Servicio de
Hematología del Centro de Terapia Celular y Genética del
Baylor College of Medicine.
Tiene experiencia como farmacéutica de investigación,
administradora de la IRB, miembro de la IRB, profesional de
asuntos regulatorios y también en la conducción de ensayos
clínicos. Ha trabajado en el área de oncología durante casi
20 años y ha trabajado en el área de terapia genética
durante más de 10 años. Bambi Grilley es instructora de
pediatría en el Baylor College of Medicine.
La principal área de interés de la Dra. Stacey Berg
es la farmacología y la terapéutica experimental, con
especial énfasis en el desarrollo de nuevos medicamentos
contra el cáncer para niños. También tiene gran interés en
el diseño de ensayos clínicos y en la ética biomédica. Berg
es profesora de pediatría en el Baylor College of Medicine.
Cynthia Boudreaux, Master en Educación, Profesional de
Investigación Clínica Certificada, es coordinadora
regulatoria líder de la Oficina de Protocolo de
Investigación Clínica. Supervisa al personal regulatorio y
ayuda a los investigadores del Texas Children’s Cancer
Center y del Servicio de Hematología del Centro de Terapia
Celular y Genética de Baylor a desarrollar protocolos
clínicos y documentos regulatorios relacionados. Boudreaux
tiene ocho años de experiencia en investigación clínica en
las áreas de coordinación de investigación clínica,
cumplimiento de investigación y asuntos regulatorios.
También trabajó como fisióloga de ejercicios con pacientes
cardíacos y cardiopulmonares.
Referencias
- El Código Nuremberg. Juicios de criminales
de guerra ante los Tribunales militares de Nuremberg bajo la Ley del Consejo
de Control Número 10, Vol. 2, páginas 181-182. Washington, DC: US Government
Printing Office; Septiembre de 1989.
- The World Medical Association. Declaración de Helsinki [aclarada en 2000
citada en marzo de 2004]. Disponible en
http://www.wma.net/e/policy/b3.htm
- Conferencia Internacional sobre Armonización [sitio Web en Internet].
Historia y fuguro de ICH (revisado en 2000 citado en marzo de 2004].
Disponible en www.ich.org
- Food and Drug Administration. El Informe Belmont: Principios y
lineamientos éticos para la protección de los sujetos humanos de
investigación [actualizado en 1998 citado en marzo de 2004] Disponible en
http://www.fda.gov/oc/ohrt/IRBS/belmont.html
- United States Federal Government Code of Federal Regulations. 45CFR46
Washington DC [actualizado el 1° de abril de 2004 citado el 15 de septiembre
de 2004]. Disponible en
http://www.gpoaccess.gov/cfr/index.html
- Food and Drug Administration. Ley de Modernización de Food and Drug
Administration de 1997 [1997 citada en marzo de 2004]. Disponible en
http://www.fda.gov
- Food and Drug Administration. Regulaciones que exigen a los
fabricantes evaluar la seguridad y eficacia de nuevos medicamentos y
productos biológicos en pacientes pediátricos; Regla final [1998 citado en
julio de 2007]. Disponible en
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/98fr/120298c.txt
- Food and Drug Administration. Ley de equidad en investigación
pediátrica de 2003 [1998 citada en julio de 2007]. Disponible en
http://www.fda.gov/cder/pediatric/S-650-PREA.pdf
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