En este número:

Editorial - Dr. David G. Poplack - Doctor en Medicina

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST*)
por el Dr. Alberto Pappo

Cómo hacer que el sistema inmune luche contra el neuroblastoma
por el Dr. Doug Myers y el Dr. Malcolm Brenner, Doctor en Física

Capacitación en subespecialidad de oncología y hematología pediátrica en los Estados Unidos
por la Dra. Lindsay B. Kilburn y el Dr. C. Philip Steuber

Temas regulatorios y éticos en el tratamiento en niños
por Bambi Grilley, Farmacéutica Matriculada, Profesional de Investigación Clínica Certificada (CCRP*), Coordinadora de Investigación Clínica Certificada (CCRC*), Profesional de Seguros Autorizada (CIP*),
la Dra. Stacey Bergy Cynthia Boudreaux, Master en Educación, Profesional de Investigación Clínica Certificada

* Por sus siglas en ingles

Cómo hacer que el sistema inmune luche contra el neuroblastoma por el Dr. Doug Myers y el Dr. Malcolm Brenner, Doctor en Física
	Dr. Doug Myers		Dr. Malcolm Brenner

El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneano más común en niños. Cuando el tumor aparece en bebés, frecuentemente se lo localiza y responde bien a la terapia..¹ Incluso la enfermedad diseminada puede erradicarse en aproximadamente el 75 por ciento de los bebés e, incluso, se puede producir la remisión espontánea.^2,3

En los niños más grandes, el pronóstico es mucho peor. Si bien los pacientes con la enfermedad localizada igualmente pueden curarse con la terapia convencional, en el 80 por ciento o más de las personas que tienen tumores diseminados se puede esperar que remita dentro de los tres años, y casi ninguno de este subgrupo sobrevivirá a largo plazo.⁴

En la última década, los intentos por mejorar el resultado del neuroblastoma avanzado se han concentrado en la mayor intensificación de las fases de inducción y consolidación de la quimioterapia, con o sin rescate de células madre.^5-8 A pesar de las mejoras en las tasas de remisión, la supervivencia a largo plazo continúa siendo baja. Esta falla ha llevado a un resurgimiento del interés en métodos alternativos para la erradicación de la enfermedad. La modulación inmune es una opción particular.^9-10

Los métodos inmunoterapéuticos han tomado muchas formas. La inmunoterapia más ampliamente usada contra el neuroblastoma consiste en anticuerpos monoclonales quiméricos murinos o humano-murinos dirigidos contra el GD2, un disialogangliósido expresado en tumores de origen neuroectodérmico. Se han hecho estudios fase I y fase II en estos anticuerpos y los datos informados en el estudio fase I revelaron una tasa de respuesta aparente significativa. Otros estudios han asociado estos anticuerpos con toxinas o con radionucleótidos con resultados ampliamente comparables.^11-14 Estas terapias no se aplican sin sus toxicidades asociadas. Muchos pacientes experimentan un dolor significativo durante la terapia.

Un segundo método ha consistido en la vacunación con líneas celulares tumorales antólogas o alogénicas. En los modelos murinos, se ha demostrado que las líneas celulares tumorales modificadas para expresar los genes de las citoquinas aumentan la inmunogenicidad tumoral a tal punto que los tumores fueron rechazados.¹⁵

Nuestro grupo tiene experiencia clínica con células de neuroblastoma autólogas y alogénicas transducidas para expresar IL-2 +/- linfotactina, que luego fueron inyectadas a niños con neuroblastoma avanzado.^16-18 En pacientes que recibieron solamente IL-2, se observaron respuestas tumorales significativas, incluyendo tres remisiones completas en 28 pacientes tratados. Estos estudios y también otros han demostrado la capacidad para generar una respuesta citotóxica al tumor mediada por linfocitos, pero los resultados no han sido óptimos.

Pensamos ampliar el estudio de las vacunas con células tumorales alogénicas en un ensayo clínico fase II. Demostrada la seguridad de las vacunas con células tumorales alogénicas que secretan linfotactina, de IL-2 y transducidas retroviralmente, introduciremos la vacuna en pacientes en un estado de enfermedad residual mínima. Esto incluirá la inmunización poco después de completar la terapia estándar, después de la quimioterapia en dosis altas y del rescate hematopoyético de la célula madre. Inmediatamente después de la quimioterapia de dosis alta con rescate hematopoyético de la célula madre, es óptima la oportunidad para la expansión de linfocitos tumorales específicos estimulados con vacuna.

En un tercer método inmunoterapéutico para tratar el neuroblastoma, hemos combinado estas exitosas inmunoterapias clínicas celulares y mediadas por anticuerpos mediante la generación de células T citotóxicas que expresan anticuerpos de cadena simple (receptores de antígenos quiméricos o CAR, por sus siglas en inglés) dirigidas contra el GD2. Regiones variables de un anticuerpo monoclonal se asocian con la parte citoplasmática de la cadena zeta CD3 a través de un enlace para formar un CAR(Figura 1).

Figura 1

La captación de un solo CAR es suficiente para inducir la activación y la proliferación celular.^19-22

Las células T transducidas por CAR tienen numerosas ventajas por sobre las inmunoterapias basadas solamente en anticuerpos monoclonales o en linfocitos T. Como no es necesario seleccionar y ampliar los linfocitos tumorales específicos de los precursores escasos, se pueden obtener grandes poblaciones de linfocitos T redirigidos por antígenos en cuestión de semanas. Además, los receptores de células T quiméricas no tienen restricciones para el MHC, de manera que se evita el escape del tumor por la baja regulación de moléculas clase I HLA o defectos en el procesamiento de los antígenos. Por último, como las células T CD4+ y CD8+ pueden expresar el mismo receptor quimérico, toda la red de la función de las células T es dirigida contra las células tumorales.

Sin embargo, a partir de los estudios clínicos, hay pocas dudas de que las células T quiméricas activadas pierden rápidamente su función y pueden desaparecer de la circulación. El problema principal parece ser que las células T que expresan CAR vuelven rápidamente a un estado de reposo. Superamos este déficit expresando el CAR tumoral específico en linfocitos T citotóxicos EBV específicos (CTL). Estas células reconocen las células que expresan EBV (que están presentes durante toda la vida en pacientes infectados con el virus) a través de su receptor nativo y reciben todas las señales coestimulantes pertinentes. Simultáneamente, expresan el TCR quimérico dirigido al GD-2 expresado en los neuroblastomas y, habiendo sido activados a través de sus receptores nativos, pueden matar a las células del neuroblastoma reconocidas a través de sus receptores quiméricos. (Figura 2).

Figura 2

Tratamos ocho pacientes en un estudio fase I de este método y observamos niveles muy mejorados y persistencia de EBV-CTL quiméricos comparados con las células T primarias quiméricas. Al aumentar las dosis celulares, esperamos que las respuestas clínicas sean más completas y se mantengan por más tiempo.^23,24

Acerca de los autores
El Dr. Doug Myers es profesor adjunto de pediatría y hematólogo/oncólogo pediatra en el Texas Children’s Cancer Center y miembro del Centro para Terapia Celular y Genética (Center for Cell and Gene Therapy) en el Baylor College of Medicine. Sus intereses se centran en la investigación translacional y clínica en los campos de la inmunoterapia contra tumores sólidos y reconstitución inmune después del transplante de células madre hematopoyéticas. Actualmente es el principal investigador en un estudio de células T modificadas genéticamente redirigidas a través de la transducción genética retroviral dirigidas al antígeno tumoral GD2 en el neuroblastoma.

El Dr. Malcolm Brenner, Doctor en Física es profesor de los Departamentos de Genética Molecular y Humana, Medicina y Pediatría y director del Centro para Terapia Celular y Genética del Baylor College of Medicine. El principal interés de Brenner en el campo de la investigación es el uso de la transferencia genética para aumentar la respuesta inmune a los tumores humanos. En colaboración con el laboratorio del Dr. Rooney, dirige sus estudios utilizando linfocitos T citotóxicos modificados genéticamente para prevenir y tratar las enfermedades asociadas con el virus de Epstein-Barr, el linfoma inmunoblástico, la enfermedad de Hodgkin y el cáncer nasofaríngeo (NPC, por sus siglas en inglés). También dirige los estudios para redirigir las células T hacia los tumores sólidos como el meduloblastoma, los tumores óseos y el neuroblastoma a través de la transducción con vectores retrovirales que transportan genes de receptores de antígenos quiméricos dirigidos a antígenos asociados al tumor.

Referencias

1. D'Angio GJ, Evans AE, Koop CE. Patrón especial del neuroblastoma diseminado con pronóstico favorable. Lancet 1971 May 22;1(7708):1046-9.
2. D'Angio GJ, Evans AE, Koop CE. Patrón especial del neuroblastoma diseminado con pronóstico favorable. Lancet 1971 May 22;1(7708):1046-9.
3. Evans AE, Baum E, Chard R. ¿Los bebés con neuroblastoma de etapa IV-S necesitan tratamiento? Arch Dis Child 1981 Apr;56(4):271-4.
4. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ, Douglass EC, Castleberry RP, Bowman LC, et al. Relevancia clínica de la ploidía de célula tumoral y amplificación del gen N-myc en el neuroblastoma infantil: un estudio del Pediatric Oncology Group. J Clin Oncol 1991 Apr;9(4):581-91.
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