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Los ependimomas son tumores de células gliales
relativamente poco comunes que representan aproximadamente el 10 por ciento de
todos los cáncer pediátricos del SNC. 1
Como sucede con muchos otros tumores malignos del SNC en niños, el tratamiento
de los ependimomas sigue siendo un desafío. Históricamente, se ha informado
entre un 50 y un 64 por ciento de supervivencia de 5 años y entre un 23 y un 45
por ciento de progresión sin supervivencia. 2,4,5 Los
ependimomas surgen desde dentro o desde al lado del revestimiento ependimal del
sistema ventricular del cerebro o desde el canal central de la médula espinal.
En general son tumores intracraneales (el 90 por ciento) y un 60 por ciento
aparece en la fosa posterior, desde el piso o desde el techo del cuarto
ventrículo. En pacientes de hasta 3 años de edad, hasta el 85 por ciento de los
tumores se alojan dentro de la fosa posterior. 3 Los ependimomas de la médula
espinal representan el 25 por ciento de todos los tumores de la médula espinal.
Patología
Los ependimomas en general son tumores bien demarcados con una gama de grados
histológicos. La roseta ependimal, si está presente, es una característica del
diagnóstico microscópico. Sin embargo, es más común observar seudo-rosetas. Los
ependimomas se clasifican en tumores benignos (de bajo grado) o
malignos/anaplásicos (de alto grado). Los tumores que se originan en el cono
medular y en el filum terminal generalmente se denominan ependimomas
mixopapilares y tienen características histológicas y comportamiento biológico
únicos.6 Los ependimoblastomas son tumores altamente
malignos, y ahora se los clasifica como tumores neuroectodérmicos primitivos
(TNP). La clasificación actual de la OMS divide a los tumores de la siguiente
manera: sub-ependimoma y tumores mixopapilares: grado 1, ependimoma: grado 2, y
ependimoma anaplásico: grado 3. El grado histológico ha generado controversia
como pronosticador de comportamiento y pronóstico de los ependimomas. Estudios
más recientes sugieren que el ependimoma anaplásico puede tener peores
resultados.7 Es necesario continuar trabajando para
comprender la biología de estos tumores y su variable comportamiento clínico
para mejorar los resultados terapéuticos y clínicos. Más recientemente, las
células gliales radiales han sido identificadas como la probable célula de
origen del ependimoma.8
Nuevos estudios en esta área pueden permitir identificar terapias más precisas.
Presentación clínica
La presentación clínica en pacientes con ependimoma varía según la ubicación del
tumor. Los pacientes que tienen tumores en la fosa posterior pueden presentar
señales y síntomas de mayor presión intracraneal, como dolor de cabeza, náuseas,
vómitos, ataxia y papiledema. También son comunes las parálisis del nervio
craneal (NC) que afectan los pares VI a X del NC. En el caso de los tumores
supratentoriales, son más comunes las convulsiones y el déficit neurológico
focal. Los pacientes que tienen tumores en la médula espinal presentan síntomas
relacionados con la compresión de la médula.
En las imágenes de tomografía computada, estos tumores a menudo presentan áreas
de calcificación, hemorragia y quistes. Los pacientes preoperatorios deben
someterte a una resonancia magnética del cerebro y de la médula espinal. Después
de la cirugía, se debe extraer fluido cerebroespinal para evaluar la presencia
de enfermedad metastásica, que se presenta en menos del 10 por ciento de los
pacientes.
Factores de pronóstico
La identificación de los factores de pronóstico se ha limitado por los informes
institucionales y los estudios retrospectivos. Múltiples estudios han demostrado
que el factor de pronóstico más importante en el ependimoma es la extensión de
la resección quirúrgica: los pacientes a quienes se les practica la resección
quirúrgica completa tienen los mejores resultados.5,9 Algunos estudios han demostrado que la
ubicación del tumor y la edad temprana también son factores de mal pronóstico.5,10,9 El grado
histológico sigue siendo un pronosticador controvertido. Algunos informes
sugieren que los tumores bien diferenciados tienen mejor pronóstico que los
anaplásicos. En un informe reciente se demostró que el grado histológico se
relaciona con la progresión sin supervivencia después de la irradiación. Los
pacientes con ependimoma anaplásico tuvieron 2 años de supervivencia sin eventos
en un 32 por ciento +/- 14 por ciento frente al 84 por ciento +/- 7 por ciento
en los pacientes con ependimoma bien diferenciado.7
Cirugía
La resección total gruesa (RTG) es el resultado quirúrgico deseado, ya que se lo
ha asociado con mejor supervivencia en múltiples estudios. Sin embargo, dada la
ubicación de muchos tumores en la fosa posterior, un intento de regeneración
tisular guiada puede dejar al paciente con una disfunción neurológica
significativa, e incluso producir una lesión del NC. La morbidez post operatoria
es elevada y los pacientes también sufren riesgo de síndrome de fosa posterior
además de otros déficits neurológicos. Como la extensión de la resección
quirúrgica es tan importante, se puede intentar una segunda cirugía. Esto se
lleva a cabo a menudo después de un breve período de quimioterapia. Este método
fue evaluado recientemente en el estudio COG ACNS 0121, cuyos resultados todavía
no están disponibles.13
Radiación
La radiación se considera la terapia adyuvante estándar para el ependimoma.
Históricamente, todos los pacientes han recibido radiación cráneo-espinal (RC).
Sin embargo, el estudio de los datos retrospectivos no demostró beneficios
claros, y ya no es considerada la terapia estándar para pacientes con enfermedad
localizada.14 La radiación cráneo-espinal está
indicada en pacientes con enfermedad metastásica. Es posible que los pacientes
que sufren la resección completa de tumores bien diferenciados en la región
supratentorial no tengan que someterse a nuevas terapias. Estos pacientes
tratados con cirugía seguida de observación están siendo evaluados
prospectivamente en el estudio COG ACNS 0121.13
La dosis de radiación ha sido otra área de controversia en el tratamiento del
ependimoma, y se están haciendo esfuerzos para reducir la dosis para reducir los
efectos secundarios. Las dosis utilizadas actualmente están en el rango de 45 a
60 Gy. En el POG 9132 se utilizó radioterapia hiperfraccionada de 69,6 Gy en 58
fracciones aplicadas en una dosis de dos veces por día de 1,2 Gy/fracción bid
durante 6 semanas en pacientes con tumores infratentoriales. Se demostró 4 años
de supervivencia sin eventos en un 70 por ciento de los pacientes que fueron
sometidos a regeneración tisular guiada frente a un 50 por ciento de los
pacientes que fueron sometidos a la resección subtotal. Si bien no hubo
diferencia en la supervivencia sin eventos con respecto a un ensayo anterior,
POG 8532, en el grupo de regeneración tisular guiada, (70 por ciento), sí parece
haber habido una diferencia en el grupo de resección subtotal (50 por ciento
frente al 24 por ciento).15
Sin embargo, otros estudios no han respaldado el hallazgo de que la terapia de
radiación hiperfraccionada es beneficiosa.16 Los
efectos de la radiación a largo plazo en parte dependen de la edad del paciente
y de la localización del tumor. Entre los efectos secundarios con la mayor
morbidez a largo plazo se incluyen: función endocrina anormal, cambios en la
función cognitiva y en la conducta y secuelas neurológicas.
Quimioterapia
La función de la quimioterapia adyuvante en el tratamiento del ependimoma sigue
generando controversia. Entre los agentes que han demostrado algún tipo de
actividad se incluyen los siguientes: carboplatina, cisplatina, etopósido,
ciclofosfamida y vincristina. La quimioterapia adyuvante se emplea más
comúnmente después de la cirugía en niños de menos de 3 años de edad como forma
de retrasar la terapia de radiación. En un estudio realizado por el Grupo de
Oncología Pediátrica, 48 pacientes de menos de 3 años de edad recibieron
quimioterapia post operatoria con radiación retrasada. Los niños de 0 a 23 meses
de edad recibieron quimioterapia durante 2 años y los niños de 24 a 36 meses de
edad recibieron quimioterapia durante un año, en todos los casos seguida de
terapia de radiación. La quimioterapia consistió en ciclos alternados de
vincristina, ciclofosfamida y cisplatina y etopósido. La supervivencia de cinco
años fue significativamente mejor en los pacientes mayores con un 63,3 por
ciento frente a un 25,7 por ciento, lo que sugiere que la radiación no debe
retrasarse más de un año. Múltiples estudios han demostrado que la quimioterapia
no aporta nuevos beneficios después de la radiación, entre ellos un estudio de
Children’s Cancer Group, en el que se descubrió que la supervivencia sin fallas
de 10 años ascendió a un 36 por ciento y la supervivencia general, a un 39 por
ciento, sin registrar diferencias entre los pacientes que recibieron sólo
terapia de radiación y aquellos que recibieron terapia de radiación seguida de
quimioterapia.17 Muchos otros grupos han encontrado
resultados similares sin beneficios adicionales de mejor supervivencia con
quimioterapia. Sin embargo, Needle et al. informaron supervivencia sin
progresión de 5 años del 74 por ciento en pacientes con tumor residual tratado
con radiación y terapia de alquilación de niveles múltiples, que fue superior a
la registrada en informes publicados anteriormente. Se debe notar que algunos
pacientes de este estudio recibieron radiación hiperfraccionada a discreción del
proveedor. La quimioterapia puede cumplir una función en la reducción de la
carga tumoral después de la resección subtotal inicial, lo que facilita la
resección completa del tumor en la segunda cirugía después de varios cursos de
quimioterapia. Esto está siendo evaluado actualmente en el ensayo realizado por
Children’s Oncology Group: ACNS 0121.13
Tumores recurrentes
El pronóstico para los pacientes con ependimoma recurrente es pobre. En un
estudio realizado por el Grupo de Oncología Pediátrica en ensayos de fase II en
un período de 10 años, 153 pacientes con ependimoma fueron tratados con
quimioterapia simple o de combinación con un PR/CR del 14,5 por ciento y una
supervivencia sin progresión de 5 años del 25 por ciento.18
No se ha demostrado ningún beneficio claro, en los ensayos realizados en un solo
centro o en varios, de la terapia de dosis convencional ni de la terapia de
dosis mieloablativa en este entorno.
Resumen
Es necesario continuar haciendo esfuerzos para identificar el tratamiento
efectivo de los ependimomas. Una mejor comprensión de la biología y de la
genética molecular puede ayudar a identificar terapias efectivas y a mejorar los
resultados clínicos en comparación con el uso de la cirugía y la radiación
solamente.
Información acerca de los autores
Patricia Baxter,
Doctora en Medicina, es miembro del Programa de Capacitación Docente/Beca en
Oncología/Hematología Pediátrica de Baylor College of Medicine en Texas
Children’s Cancer Center. El interés de la investigación de la Dra. Baxter
reside en el área de células madre cancerígenas en meduloblastoma y glioma.
Murali Chintagumpala,
Doctor en Medicina, es Profesor de Pediatría en Baylor College of Medicine y
se desempeña como Director Clínico del Programa de Tumor Cerebral en Texas
Children’s Cancer Center.
Los intereses de la investigación del Dr. Chintagumpala residen en el área de
tumores cerebrales, retinoblastoma, osteosarcoma y tumores de Wilms.
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